Календарь
Вопрос врачу

Течение беременности и ее исход на фоне дефицита соединительной ткани

Течение беременности и ее исход на фоне дефицита соединительной ткани с использованием нутрициальной коррекции омега-3 ПНЖК и цитратом магния. Случаи из практики.

Громова  О.А.1,2, Керимкулова Н.В.1,3, Никифорова Н.В.1,3,

Торшин ш.Ю. 2, Герасименко С.С.4

1 – ГБОУ ВПО «?вановская государственная медицинская академия» Минсоцздравразвития РФ (кафедра фармакологии и клинической фармакологии, кафедра акушерства, гинекологии и неонатологии педиатрического факультета),               

2 - Российский сателлитный центр института микроэлементов ЮНЕСКО, Москва

3 - МБУЗ “Родильный дом №4”

4 - МБУЗ "Детская городская клиническая больница №5 г.?ваново".

Абстракт

Беременность и роды у больных с дефицитом соединительной ткани (ДСТ) сопряжены с высоким риском осложнений со стороны матери и плода. Для успешного исхода беременности у таких пациенток, наиболее эффективным и безопасным является мультидисциплинарный подход с тщательным динамическим наблюдением и проведением комплекса профилактических мероприятий и с обязательной микронутриентной коррекцией, способствующей вызреванию соединительной ткани плода. В настоящей работе рассмотрены интересные клинические случаи беременных с ДСТ, в терапию которых была введена индивидуально подобранная микронутриентная поддержка (стандартизированные формы омега-3 ПНЖК и органическая форма магния в виде цитрата магния с пиридоксином). В каждом из этих сложных случаев с отященным акушерским анамнезом был достигнут благополучный исход беременности как для матери, так и для новорожденного.

 

Введение

Успехи коррекции фолиевого дефицита в профилактике пороков развития плода [1] возрождают исследовательский интерес к оценке эффективности использования и других микронутриентов. Однако, фолаты – далеко не единственный микронутриент, дефицит которого приводит к патологии беременности и нарушению формирования плода. В частности, в крупномасштабных, долговременных исследованиях проф. А.Е. Цейцеля было убедительно подтверждена более высокая эффективность использования фолиевой кислоты именно в сочетании с другими микронутриентами по сравнению с монотерапией  фолиевой кислотой [1].

Следует отметить, что каждый из эссенциальных микронутриентов проявляет широкий спектр специфических физиологических эффектов. В то же время, установление этих эффектов происходит в весьма произвольном порядке. Например, кардиопротекторные эффекты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК)  известны более 30 лет, офтальмопротекторные – более 15 лет, а в акушерстве (страны Европы, Канада) омега-3 ПНЖК используются менее 10 лет. В западных странах, активный переход на коррекцию дефицита магния органическими солями магния наметился только в последние 10 лет, хотя доказательные исследования, указывающие на более высокую эффективность и безопасность органических солей, проводятся уже более 25 лет [2].

Эти два микронутриента, омега-3 ПНЖК и магний, особенно важны для поддержания структуры соединительной ткани. Дефицит соединительной ткани (ДСТ), особенно при беременности, ведет к несвоевременной диагностике прогностически важных состояний, неполноценности профилактических мероприятий, неверному выбору тактики ведения пациентов, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на состоянии здоровья нации. Чрезвычайная важность проблемы состоит в том, что заболевания часто протекают субклинически и своевременно не диагностируются. У этой категории пациентов характер микронутриентной недостаточности весьма специфичен. Роль здорового питания и, особенно, роль важнейших микронутриентов - витамина Д, витамина А, пиридоксина, магния, меди, марганца, цинка и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для ведения беременных с ДСТ -  новый резерв профилактики и лечения этой группы пациентов [3].

Омега-3 ПНЖК и магний являются важнейшими микронутриентами которые,  тем не менее, весьма часто упускаются из внимания при ведении беременных. Роли магния и омега-3 ПНЖК в поддержании здоровой беременности (и, в частности, для компенсации негативных эффектов ДСТ на течение беременности) трудно переоценить. Например, в кохрановском мета-анализе 2010 года систематизированы данные 7 исследований (2689 женщин) по изучению влияния органических солей магния, назначаемых per os на исход беременности и состояние беременной и плода [2]. Пероральный прием цитрата и других органических форм магния до 25–й нед. беременности снижает частоту преждевременных родов (ОР 0,73; 95% Дш 0,57–0,94) и рождение детей с низкой массой тела (ОР 0,67; 95% Дш 0,46–0,96) (по сравнению с плацебо). Более того, женщины, принимавшие органический магний внутрь, реже были госпитализированы (ОР 0,66; 95% Дш 0,49–0,89) и у них реже наблюдались явления угрозы прерывания беременности (ОР 0,38; 95% Дш 0,16–0,90) [2].

Включение магния и омега-3 ПНЖК в комплексную программу ведения беременных с ДСТ оказывает позитивное комплексное влияние непосредственно на стенку сосудов, структуру  соединительной ткани за счет образования более зрелых коллагеновых фибрилл с оптимальным содержанием коллагена типа III, нормализации процессов воспаления, снижения вазоконстрикции и склонности к тромбообразованию [4, 5]. Рассмотрим чуть более подробно эффекты именно этих двух микронутриентов на такие важные для протекания беременности физиологические процессы как воспаление и вазоконстрикцию. 

Воспаление. Во время беременности, значительно повышается уровень воспаления. У многих беременных, буквально с первой недели наблюдается хроническая заложенность носа, обостряются аллергические реакции, часто повышаются биохимические маркёры воспаления (ФНО-альфа, С-реактивный белок, иммуноглобулин Е, ?Л-1 и др.). Повышение воспаления обусловлено по меньшей мере тремя причинами. Во-первых, осуществляется реакция иммунной системы матери на ткани плода. Во-вторых, воспалительный компонент необходим для успешного прикрепления и инвазии трофобласта [6]. В-третьих, активация иммунной системы матери важна и для защиты плода от возможных внутриутробных инфекций: по меньшей мере 25% всех преждевременных родов обусловлены именно внутриутробными инфекциями [7]. Следует подчеркнуть, что при физиологической беременности, параллельно с активацией процессов воспаления также активируются и  процессы физиологического «разрешения» (т.е. окончания) воспаления, которые требуют достаточной обеспеченности омега-3 ПНЖК. При недостатке омега-3 ПНЖК баланс между воспалением-разрешением воспаления нарушается и происходит хронизация воспаления, приводящая к патологии беременности, нарушению развития мозга и зрения у плода.

При слабости соединительной ткани значительно чаще регистрируются воспалительно-дистрофические, склеротические изменения плаценты, плодных оболочек и пуповины, а также нарушения созревания плаценты. Наиболее часто отмечаются хаотически расположенные гиповаскуляризованные ворсины хориона, выраженные в различной степени фиброзные перестройки ворсин всех генераций, диссоциированное развитие котиледонов. Разнообразные структурные изменения в последе вызывают снижение функциональной активности плаценты, что и формирует синдром хронической плацентарной недостаточности.

Основные формы омега-3 ПНЖК и, прежде всего, эйкозапентаеновой (ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК) метаболизируются до важных сигнальных молекул, эйкозаноидов и докозаноидов, регулируя процессы воспаления, иммунного ответа и передачи сигнала в нервной системе и нейропротективное действие. В частности, образующиеся из ДГК резолвины и нейропротектины предотвращают чрезмерное воспаление, тормозят инфильтрацию лейкоцитов, способствуют элиминации внутриутробной инфекции, ускоряя физиологическое разрешение острого воспаления и обеспечивая возвращение к нормальному тканевому гомеостазу [8]. ш омега-3 ПНЖК (особенно в виде ДГК), и магний снижая воспаление, уровни триглицеридов плазмы и предотвращают атеросклеротические изменения в сосудах [9-11].

Вазоконстрикция. Беременность часто оказывает повышенное стрессорное воздействие на организм будущей матери. Следствием возрастающего постоянного стресса является хроническое повышение уровней катехоламинов (адреналина и норадреналина) в плазме крови. Физиологические воздействия катехоламинов многообразны: увеличение частоты сердечных сокращений, увеличение объема выброса крови, повышение артериального давления, гликогенолиз и липолиз. Одним из основных эффектов катехоламинов является вазоконстрикция, снижающая кровообращение в системе «мать-плацента-плод».  Вазоконстрикция безусловно увеличивает вероятность тромбообразования.

Омега-3 ПНЖК характеризуются значительными противовоспалительными и вазодилаторными свойствами в связи с  их влиянием на метаболизм простагландинов через каскад арахидоновой кислоты (АРК). ЭПК и ДГК конкурируют с АРК через взаимодействия с циклооксигеназами и липоксигеназами, что не только снижает синтез провоспалительных простаноидов но и одновременно стимулирует синтез простаноидов, способствующих вазодилатации [12].

Влияние магния на вазоконстрикцию обусловлено по меньшей мере четырьмя факторами. Во-первых, ионы Mg2+, наряду с другими эссенциальными МЭ, участвуют в регулировании осмотического баланса; проявляют четкие мочегонный и противоотёчный эффекты. Во-вторых, магний является природным регулятором сосудистого тонуса, снижая реакцию артерий на воздействие эндогенных вазоконстрикторов: адреналина (через фермент катехол-О-метил-трансферазу, деградирующую катехоламины), альдостерона, вазопрессина, ангиотензина-2. В-третьих, магний противодействует образованию атеросклеротических бляшек, способствует нормализации свертываемости крови, что ведет к увеличению просвета сосуда [10]. В-четвертых, способность к вазоконстрикции зависит не только от мышечного слоя сосудов, но и от строения соединительной ткани. Магний оказывает существенное влияние на структуру и функцию соединительной ткани [11]. ?спользование препаратов органического магния (препарат Магне В6) имеет положительный эффект на сосудистую динамику [13].

Заметим, что положительное воздействие магния на вазоконстрикцию и артериальное давление связано также с поддержкой магнием функционирования почек. Нарушения функционирования почек характерны для гестоза – одной из наиболее опасной патологий беременности. Цитрат магния - хорошо растворимая форма органического магния, участвующая в цитратном цикле клеток (цикл Кребса) и являющаяся эффективным средством профилактики образования почечных камней  [14, 15].

Несерьёзное, скажем так, отношение к нутрициологии вообще и к проблеме дефицита магния в частности связано, прежде всего, с распределением «ролей» и узкой специализацией. Считается, что «нутрициологией должен заниматься нутрициолог», «беременными – акушер» и т.д. Однако, в реальной жизни специальность акушер-гинеколога разносторонняя и включает, как минимум, элементы терапии, кардиологии и нутрициологии [16-19]. Так как акушер-гинеколог ведет женщину с самых ранних сроков беременности, а в ряде случае – с преконцепции, когда профилактические возможности персонализированной коррекции дефицита витаминов и микроэлементов максимальны, ответственность за рекомендации по образу жизни в основном ложится на плечи патронирующего беременную врача.

            Таким образом, имеющиеся данные фундаментальных и клинических исследований указывают на значительный потенциал использования органических форм магния (таких, как цитрат магния) и стандартизированные формы омега-3 ПНЖК (в форме ЭПК, ДГК) при ведении беременных с ДСТ. В настоящей работе подробно рассмотрены три случая беременности у пациенток с ДСТ, у которых применение омега-3 ПНЖК (ОмегаМама, ДГК:ЭПК 5:1) и магния в форме цитрата (Магне В6 Форте) имело выраженный положительный эффект несмотря на отягощенный акушерский анамнез.

 

 

Клинические случаи

 

Случай 1.

Больная ?., 30 лет, бухгалтер  по специальности, обратилась на прием  по поводу угрожающего самопроизвольного выкидыша в сроке 5 недель.

Жалобы: на боли внизу живота.  Кровянистых выделений нет. Отмечает дискомфорт после приема пищи (вздутие и чувство распирания живота).

Анамнез жизни

Родилась 2-м ребенком в семье от третьей беременности. У мамы пациентки первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 10-11 недель, послеабортный период протекал без осложнений; вторая беременность закончилась своевременными родами, родился мальчик весом 3500 гр, ростом 52 см, роды осложнились кровотечением в последовом периоде.

В детстве пациентка Ш. часто болела простудными заболеваниями. Росла и развивалась соответственно возрасту. Посещала спортивные секции (художественная гимнастика, плавание).  из заболеваний отмечает нейроциркуляторную дистонию по гипотоническому типу, хронический гастродуоденит,  дискинезию желчевыводящих путей, хронический холецистит, реактивный панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный колит,  дисбактериоз, варикозное расширение вен нижних конечностей, S-образный сколиоз, остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника, миопию средней степени, диффузное увеличение щитовидной железы I ст, эутиреоз. Травмы – сотрясение головного мозга в 1994 году;  операции – кесарево сечение в 2005 году. Аллергические реакции - хронический аллергический ринит, поливалентная бытовая аллергия.

?з гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки, хронический  аднексит, вторичная аменорея (периодическое отсутствие менструаций в течение 6 – 7 месяцев), вторичное бесплодие (2 года). По УЗ? в 2009 г. - варикозное расширение вен малого таза. Менструации с 11 лет, нерегулярные, четко по времени установились только после первых родов, длительность 6  дней, через 30 дней, болезненные, умеренные. ?меет место выраженный болевой синдром, периодически - предменструальный синдром (нагрубание и болезненность молочных желез). Брак первый, регистрированный. Половая жизнь с 16 лет с будущим мужем.

Акушерский анамнез

Первая беременность - в 2005 г, планированная, желанная, в браке, протекала с явлениями угрозы невынашивания, внутриутробного инфицирования (кальцинаты в головном мозге плода, плацентит, плацентарной недостаточности, ХВГП, закончилась своевременными оперативными  родами в 39 нед. Показания к операции были сочетанными: длительное страдание плода (КТГ в динамике: STV 4.5, монотонный ритм, допплерометрия – нарушение гемодинамики 1Б степени) и неготовность организма к родам. Родился мальчик массой 3150г, длиной 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Послеродовый период - без осложнений. Магниевая коррекция не проводилась. Коррекция Омега 3 ПНЖК не проводилась. У ребенка на 4 сутки было проведено УЗ? головного мозга и обнаружены признаки ВУ?: киста головного мозга, размерами 3 мм. Ребёнок переведен на 2 этап в детское отделение Н?? МиД, где он находился в течение 3 недель. Ребенок в настоящее время состоит на учете у невролога с диагнозом: синдром малых мозговых дисфункций, гипердинамический синдром, неврозоподобные нарушения. В 5-летнем возрасте ребенку проведено ЭКГ - ЭОС расположена горизонтально, ритм синусовый с ЧСС 91 уд/мин; ЭХО-КГ сердца – ПТК с НТК I степени. МАРС (в полости левого желудочка сердца – дополнительная хорда). В 6 лет осмотрен неврологом – диагноз: астено - невротический синдром (05.04.2012).

Вторая беременность – настоящая, желанная, в том же браке. С момента планирования рождения второго ребенка, беременность не наступала в течении 2-х лет. К врачу по поводу бесплодия не обращалась. С ранних сроков гестации имели место явления угрозы невынашивания.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, настроение ровное. Астенический тип конституции. Кожные покровы чистые. Тургор мягких тканей сохранен. Обращает на себя внимание S-образный сколиоз: левосторонняя грудная и правосторонняя поясничная дуга. Зев чистый. Дыхание везикулярное. Частота дыхания - 16 в 1 мин. PS=76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 100\60 мм рт ст (D=S). Тоны сердца ясные, ритмичные. Выражен венозный рисунок в лобно-височной области, на передней грудной стенке. ?меется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Молочные железы развиты, мягкие, соски чистые. Щитовидная железа- пальпируется перешеек. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отеков нет. Размеры таза не изменены.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище емкое, цианоз слизистой влагалища слабо выражен. Шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, плотная,  наружный зев сомкнут. В цервикальном канале незначительное количество прозрачной слизи. Матка увеличена до 5 недель беременности. Придатки не пальпируются. Выделения светлые.

Диагноз: беременность 5 недель. Угрожающий выкидыш. ОАГА: хронический аднексит, ремиссия, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие, рубец на матке. Нейро-циркуляторная дистония по гипотоническому типу. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический гастродуоденит, ремиссия.  Дискинезия желче-выводящих путей. Хронический холецистит, ремиссия.  Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный хронический колит, ремиссия. Дисбактериоз. S-образный сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Диффузное увеличение щитовидной железы I ст, эутиреоз. Хронический аллергический ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.

Учитывая наличие клинических признаков дисбактериоза и поливалентной аллергии в анамнезе, пациентке решено было назначить Бифидум 791 БАГ (жидкая форма активных бифидобактерий,  1000 млрд бактерий) по 3 мл 1-2 раза в день натощак за 30 мин до еды. Проведено дополнительное обследование. В общем анализе крови – гемоглобин 110 г/л; в общем анализе мочи - оксалаты+++; в биохимический анализ крови,  коагулограмма – без особенностей; обследована на ВУ? (ЦМВ, ВПГ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) методом ПЦР - результат отрицательный; ЭКГ – вертикальное положение электрической оси сердца, ритм синусовый.  

Осмотрена специалистами: терапевт – НЦД по гипотоническому типу, хронический гастродуоденит, хронический колит, ДЖВП.

Окулист – миопия средней степени обоих глаз. Периферическая хорио-ретинодистрофия.

Отоларинголог -  хронический аллергический ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.

Кардиолог – проведено ЭХО-КГ, заключение: признаки соединительно-тканной дисплазии: пролапс митрального клапана 1 ст., пролапс трикуспидального клапана с НТК 1 ст. Ложная хорда у верхушки. Сбросов по МПП и МЖП не выявлено.  

На основании полученных данных дополнительных методов исследования выставлен окончательный диагноз: беременность 9 недель. Угрожающий выкидыш. ОАГА: хронический аднексит, ремиссия, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие, рубец на матке. Нейро - циркуляторная дистония по гипотоническому типу. Пролапс митрального клапана 1 ст., пролапс трикуспидального клапана с НТК 1 ст. Ложная хорда у верхушки. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический гастродуоденит, ремиссия. Дискинезия желче - выводящих путей. Хронический холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный хронический колит, ремиссия. Дисбактериоз. S-образный сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Периферическая хорио - ретинодистрофия.   Диффузное увеличение щитовидной железы I ст, эутиреоз. Хронический аллергический ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.

С 5 нед. по 21 нед. беременности был назначен Утрожестан по 1 таб. 2р/д, Магне В6 Форте по 1 таб./ 3 р/д. Препарат органического магния пациентка принимала постоянно до 37 нед. беременности.  Периодически, кратность приёма Магне В6 Форте увеличивалась до 4 р/д., в связи с появлением признаков начавшегося самопроизвольного выкидыша в сроке 11 недель, рисков невынашивания, ПН, СЗРП, гестоза, ВУ? в сроки 19, 22, 27, 30 нед. беременности. На протяжении всей беременности принимала жидкий Бифидум 791 БАГ.   В 24 и в 31 нед.- ОРВ? с подъемом температуры до 37 С – принимала “Арбидол”.

В 27 – 28 недель беременности находилась в стационаре дневного пребывания по поводу  риска плацентарной недостаточности (утолщение плаценты до 34 мм), риска СЗРП (отставание в развитии плода на  1-1.5 недели – диаметр брюшной полости) по УЗ?; допплерометрия – гемодинамика не изменена. При обследовании: биохимический анализ крови - повышение холестерина в до 7.1 ммоль/л; остальные показатели без особенностей.  Со слов женщины, повышение холестерина выявлено впервые, связывает с повышенным аппетитом и избыточным  потреблением пищи при беременности. Проведено лечение: курантил (2 мл, внутривенно капельно),  но–шпа, хофитол. После лечения контрольное УЗ? в сроке 30 – 31 недели, сохраняется риск ПН – толщина плаценты увеличилась до 40 мм. Повторно направлена на консультацию. От приема антибактериальных препаратов женщина отказалась ввиду наличия у пациентки дисбактериоза. Даны рекомендации: продолжить прием хофитола по 2 таб. 3 раза в день на 2 недели,  начать прием препарата «ОмегаМама 9 месяцев» 2 капс. 3 раза в день курсом 1 месяц. Данный препарат содержит докозагексаеновую кислоту (ДГК), обладающую противовоспалительным, спазмолитическим действием, улучшает реологические свойства крови, положительно влияет на липидный обмен.

Препарат “ОмегаМама 9 месяцев”был выбран в связи с тем, что (1) разрешен для применения у беременных в России; (2) характеризуется высокой степени очистки от пестицидов, тяжелых металлов, рыбного запаха и проч., так что имеет специальный европейский сертификат наивысшего фармакологического качества субстанции (Ph/Eur), разрешающий использование во время беременности и  во время лактации; (3) ПНЖК в препарате Омега Мама представлены практически полностью в виде ДГК. Соотношение ДГК:ЭПК крайне высоко (7:1), что оптимально и для матери и развивающегося плода.  Препарат рекомендован Российским Обществом Акушеров-гинекологов к употреблению во время беременности «..с целью обеспечить оптимальные условия, зрения, системы иммунитета плода» [20].

            В 34-35 недель, при контрольном УЗ?, размеры плода соответствовали сроку гестации, структуры головного мозга плода не изменены,  толщина плаценты 35 мм, доплерометрия - гемодинамика не изменена. В сроке 35 – 36 недель беременную начали беспокоить боли внизу живота, по поводу чего была госпитализирована в родильный дом. Для исключения несостоятельности рубца на матке проведено УЗш: плод соответствует сроку гестации, структуры головного мозга плода не изменены, рубец на матке равномерный, васкуляризирован, толщина его 2,3 мм., доплерометрия – гемодинамика не нарушена. По КТГ – STV 10.3.; клинико - лабораторное обследование -  болезненность при пальпации в области лонного сочленения; в биохимическом анализе крови отмечено увеличение холестерина до 9,4 ммоль/л.  В общем анализе мочи – оксалаты (+). Другие  анализы без особенностей. Был поставлен диагноз: Беременность 35-36 недель. ОАГА: хронический аднексит, ремиссия, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие, рубец на матке. Симфизиопатия. Нейро-циркуляторная дистония по гипотоническому типу. Пролапс митрального клапана 1 ст., пролапс трикуспидального клапана с НТК 1 ст. Ложная хорда у верхушки. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Хронический гастродуоденит, ремиссия.  Дискинезия желче-выводящих путей. Хронический холецистит, ремиссия.  Хронический панкреатит с секреторной недостаточностью, вторичный хронический колит, ремиссия. Дисбактериоз. S-образный сколиоз. Остеохондроз шейного и поясничного отдела позвоночника. Миопия средней степени. Периферическая хорио-ретинодистрофия.   Диффузное увеличение щитовидной железы I ст, эутиреоз. Хронический аллергический ринит, ремиссия. Поливалентная бытовая аллергия.

В связи с истончением рубца на матке (2,3 мм), пациентка была родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом порядке, в сроке 38 недель. Родилась девочка, масса -  3480, рост - 52 см., оценка по шкале Апгар 8-9 баллов, кровопотеря в родах - 700 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Мама с ребенком выписаны на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

Клинически состояние ребенка участковым педиатром расценивалось как удовлетворительное. По настойчивой просьбе мамы, учитывая предыдущий анамнез первого ребенка (киста головного мозга), было проведено УЗ? головного мозга (возраст ребенка - 1мес.). Заключение (в возрасте 1 мес)  - перивентрикулярная ишемия 1 степени, киста в таламокаудальной вырезке слева 9,8-5-3.5 мм. Осмотрена неврологом, поставлен диагноз: перинатальная постгипоксическая энцефалопатия, церебральная ишемия 1 ст, субэпиндимальная киста. Назначено лечение амбулаторно: актовегин в\м, стугерон, массаж. Учитывая возможность поступления препаратов к ребенку с молоком, решено вновь назначить пациентке Ш. препарат ОмегаМама, обладающий нейропротективным действием, по 2 капс. 3р\д. Через 3 недели было проведено контрольное УЗш головного мозга ребенка: киста уменьшилась до размеров 6x3 мм, желудочки не расширены, межполушарная щель 1мм, паренхима мозга не изменена. Проведен повторный осмотр невролога, диагноз: перинатальное поражение ЦНС, умеренный гипертензивный синдром. Рекомендован прием стугерона, винпоцетина курсом на 3 недели с повторной консультацией после проведенного лечения.

 

Рис. 1. Случай 1. УЗ? головного мозга ребенка в возрасте 1 мес. Стрелкой помечена киста в таламокаудальной вырезке слева 9,8-5-3.5 мм.

 

Рис. 2. Случай 1. УЗ? головного мозга ребенка в динамике (возраст 2 мес, 1 нед). Патологических изменений не обнаружено. 

Случай 2.

Больная М., 24 года, студентка. Обратилась на консультативный прием  в сроке беременности 17 недель после проведенного ультразвукового исследования, где были обнаружены: гипертонус в зоне плацентации, ВУ? (киста сосудистого сплетения головного мозга). 

Жалобы: не предъявляет.

Анамнез жизни.

Родилась 2-м ребенком в семье от переношенной беременности (в 42 недели). Вес при рождении 4200 г, рост 51 см. Росла и развивалась соответственно возрасту. Посещала спортивные секции (художественная гимнастика).  ?з заболеваний: в  детстве пиелонефрит,  ОРВ?, ветряная оспа, корь, краснуха. Травмы, операции отрицает. Аллергические реакции - не указывает.

Менструации с 14 лет, установились    сразу, длительностью по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные. ?з гинекологических заболеваний - эрозия шейки матки (криодеструкция, 2007). С 2009 г. появились признаки гиперандрогении: гирсутизм,  НМФ - задержки менструаций до 2.5 мес , увеличение массы тела, повышенная сальность волос и кожи лица, акне, раздражительность, периодически незначительное повышение АД. С 2009 по 2011 г. -  вторичное бесплодие, по поводу чего  не обследовалась и не лечилась. Брак первый, регистрированный. Половая жизнь с 16 лет.

Наследственность отягощена по онкопатологии, у мамы - рак молочной железы.

Акушерский анамнез

Первая беременность - в 2006г, планированная, желанная, в браке. Беременность, роды и послеродовый период протекали  без осложнений. В 37 недель беременности родился мальчик массой 3300г, ростом 51 см. Рос и развивался соответственно возрасту.

Вторая беременность – настоящая, желанная, в том же браке, наступила спонтанно, через 2 года с момента планирования рождения второго ребенка. К врачу по поводу бесплодия не обращалась. В сроке беременности 11-12 недель – острый бронхит,  затяжное течение, с бронхоспастическим синдромом. Лечилась антибактериальными, антигистаминными и бронхолитическими препаратами. После перенесенного острого бронхита,  в сроке 16-17 недель развилась клиника ВУ?: по УЗ? – киста головного мозга в левом сосудистом сплетении размерами 5.3*3.6*3 мм, гипертонус в зоне плацентации.

Осмотрена специалистами: терапевт - острый бронхит, затяжное течение, бронхообструктивный синдром, беременность 12 недель; окулист – миопия слабой степени, ЛОР – здорова; стоматолог – полость рта санирована.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, несколько напряжена. Гиперстенический тип конституции. Кожные покровы чистые, имеет место гирсутизм. На коже лица имеются acne vulgaris в незначительном количестве. Тургор мягких тканей сохранен. Зев чистый. Дыхание везикулярное. Частота дыхания-16 в 1 мин. PS=78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 120/70 мм рт ст (D=S). Тоны сердца ясные, ритмичные. шмеется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Молочные железы развиты,  мягкие, соски чистые. Щитовидная железа - не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отеков нет. Размеры таза не изменены.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по смешанному типу. Влагалище емкое, шейка матки отклонена кзади, длиной 3 см, плотная,  наружный зев сомкнут. Матка увеличена до 17 недель беременности. Придатки не пальпируются. Выделения светлые.

Диагноз: беременность 17 недель. Угрожающий поздний выкидыш. ОАГА: гиперандрогения, НМФ, вторичное бесплодие. ВУш – киста головного мозга в левом сосудистом сплетении. Нейро-циркуляторная дистония по гипертоническому типу. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Миопия слабой степени.

Пациентке были даны рекомендации: госпитализация в акушерский стационар; начать прием Магне В6 Форте – по 1т 3р/д; Омегамама 9 месяцев– по 2кап. 3р/д; провести ЭХО-КГ.

В стационаре было проведено обследование. В общих анализах крови и мочи – без патологических изменений; в биохимическом анализе крови снижение общего белка до 63г/л, показатель холестерина – 5,8 ммоль/л (верхняя граница нормы),  коагулограмма – показатели в  пределах нормы; обследована на ВУш методом шФА - ЦМВ, ВПГ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы IgM-отриц.) методом ПЦР - результат отрицательный; ЭКГ – умеренная синусовая тахикардия. Нормограмма.

Осмотрена специалистами: иммунолог - рекомендован прием генферона по 250 тыс. Ед 2 раза в сутки в течение 10 дней; генетик - данных за ВПР и болезнь Дауна у плода нет.

В акушерском стационаре проведено лечение: курантил 0.025 г 3 раза в день, фолиевая кислота 1 мг по 1 таблетке 2 раза в день; генферон в выше указанной дозировке. После проведенного лечения при повторном УЗш отмечается уменьшение размеров кисты левого сосудистого сплетения (3.2*3 мм). Выписана из стационара в сроке беременности 19-20 недель с рекомендациями: наблюдение в женской консультации, УЗш 20-21 нед., продолжить прием курантила в той же дозе в течение 2 недель, Магне В6 Форте 1 таб 3 раза в день, Омегамама 9 месяецев по 2 таб 3 раза в день.

Выполнила Эхо-КГ, обнаружена ложная хорда у верхушки. К кардиологу не обращалась.

Согласно рекомендациям, проведено УЗ? в сроке 21 неделю: киста головного мозга в левом сосудистом сплетении не визуализируется.

В сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу гестоза. Обследована, общие анализы крови и мочи, коагулограмма – без изменений. В биохимическом анализе крови – отмечалось снижение холестерина с 5.8 ммоль/л до 4.7 ммоль/л. УЗш - без патологии. КТГ – STV 6.5, критерии соблюдены к 22 минуте. Осмотрена терапевтом - артериальная гипертензия, вызванная беременностью. Проведено лечение сульфатом магния, кокарбоксилазой, спазмолитиками, курантилом, эссенциале. Выписана с диагнозом: беременность 34 недели. Сочетанный гестоз (нефропатия I) на фоне ВСД по гипертоническому типу, ожирения I степени. ВУ?. ПН.ХВУГП.

В 35-36 недель пациентка вновь поступает на госпитализацию с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное. Эмоционально лабильна. Кожные покровы чистые, имеется  гирсутизм. На коже лица -   acne vulgaris в незначительном количестве. Зев чистый. Дыхание везикулярное. Частота дыхания-16 в 1 мин. PS=78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 120/70 мм рт ст (D=S). Тоны сердца ясные, ритмичные. ?меется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Молочные железы развиты,  мягкие, соски чистые. Щитовидная железа - не пальпируется. Матка правильной формы, безболезненная во всех отделах, возбудима при осмотре. Предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 142 ударов в минуту. ОЖ – 109 см, ВСДМ – 36 см. Воды целы. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отеки голеней. Размеры таза не изменены.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по смешанному типу. Влагалище емкое, шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1.5 см, мягкая, цервикальный канал свободно проходим для 1 исследующего пальца. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Полость малого таза емкая. Выделения слизистые.

Диагноз: беременность 35-36 недель. Угрожающие преждевременные роды. Отеки,  вызванные беременностью. НЦД по гипертоническому типу. Ожирение I степени. ВУ?. ПН. ХВУГП. ОАГА: гиперандрогения, НМФ (вторичная аменорея), вторичное бесплодие. Ложная хорда у верхушки. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

При обследовании в лабораторных и инструментальных исследованиях патологии не выявлено. Лечение: спазмолитики, седативные, токолитики, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток.

В 37 недель произошли своевременные роды, осложнившиеся дородовым излитием вод. Продолжительность родов - 3 часа 30 минут (быстрые). Родилась девочка, масса – 3160 г, рост – 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Особенности последа – боковое прикрепление пуповины. Общая кровопотеря 160 мл. При  гистологическом исследовании последа – очаговые петрификаты, стеноз, облитерация сосудов пограничных ворсин.  Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 5 сутки.

Необходимо отметить, что с 17 недель беременности до родов пациентка принимала Магне В6 Форте по 1 таблетке 3 раза в день, Омегамама – 2 капсулы 3 раза в день. После родов рекомендован прием препарата Омегамама в прежнем режиме.

После рождения на 27 сутки ребенку проведено УЗш головного мозга: была обнаружена киста в левом сосудистом сплетении 2 мм, с тонкими стенками, на стадии рассасывания. Ребенок осмотрен неврологом, клинически состояние ребенка расценивалось как удовлетворительное. Учитывая наличие кисты головного мозга, было назначено лечение амбулаторно: актовегин внутримышечно №10, триампур по схеме. При повторном осмотре через месяц – патологии не выявлено, ребенок снят с учета.

Рис.3. Случай 2. УЗ? головного мозга ребенка в возрасте 27 дней. Стрелками помечена тонкостенная киста в левом сосудистом сплетении 2 мм на стадии рассасывания.  

Рис. 4. Случай 2. УЗ? головного мозга ребенка в динамике (возраст 2 мес). Патологических изменений не обнаружено. 

Случай 3.

Больная В., 31 год, индивидуальный предприниматель, направлена на консультацию в сроке беременности 21 нед. в связи с центральным предлежанием плаценты и обнаружением признаков ВУ? по УЗ? - увеличение левого желудочка до 10 мм (норма-7.3 мм).

Жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни.

Родилась 2-м ребенком в семье от второй переношенной беременности, массой тела 3000 г, рост-52 см. У мамы пациентки первая беременность закончилась преждевременными родами в 34-35 недель, родилась девочка массой 2750 г, рост 46 см, послеродовый период протекал без осложнений. У отца пациентки имел место врожденный вывих тазобедренного сустава справа.

Пациентка В. родилась с врожденным вывихом правого тазобедренного сустава. В детстве часто болела простудными заболеваниями. Росла и развивалась соответственно возрасту. ?з заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангину, нефроптоз справа, пролапс митрального клапана I степени, дискинезию желче-выводящих путей, нейро-циркуляторную дистонию по гипотоническому типу, варикозное расширение вен нижних конечностей, S-образный сколиоз. Отмечает периодические,  незначительные носовые кровотечения. Травм, операций не было. 

?з гинекологических заболеваний – хламидиоз - пролечен, периодически-дрожжевой кольпит. Менструации с 10 лет, установились сразу, длительность 5  дней, через 26 дней, болезненные, обильные. После первых родов болевой синдром значительно уменьшился. Брак первый, регистрированный. Половая жизнь с 18 лет в браке.

Акушерский анамнез

Первая беременность - в 2006 г, планированная, желанная, в браке,  протекала с явлениями угрозы невынашивания, с 30 недель – нефропатия I ст, закончилась преждевременными самопроизвольными   родами в 34 нед. Роды начались с излития вод. Продолжительность родов-10 часов 15 минут. Родился мальчик массой 2300 г, рост 46 см. Диагноз при рождении: перинатальное поражение ЦНС, внутричерепная гипертензия, кардиопатия, незаращение овального окна. Врожденный вывих тазобедренного сустава справа с недоразвитием хрящевой ткани, наблюдается у ортопеда по настоящее время. При этой беременности терапия препаратами органического магния и омега-3 ПНЖК не проводилась. В дальнейшем у ребенка была диагностирована ложная хорда у верхушки. В настоящее время ребенку 6 лет - имеет место снижение концентрации внимания,  наблюдается у невролога.

Вторая беременность – настоящая, желанная, в том же браке. С ранних сроков гестации имели место явления угрозы невынашивания, принимала Магне В6 Форте по 1 таблетке 3 раза в день. В сроке беременности 3 нед. находилась в инфекционном  отделении по поводу кишечной инфекции у ребенка. В 4-5 нед.- у пациентки и у ребенка явления ОРВ?, с подъемом температуры до 37.6 С, лечились народными средствами. В 16-17 нед.- ОРВ?, повышение температуры до 38 С, лечение народными средствами. В 21 нед. - по УЗ? признаки ВУ? плода: увеличение левого желудочка мозга до 10 мм. С ранних сроков – периодически оксалатурия (оксалаты ++++).

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное. Эмоционально лабильна. Кожные покровы чистые. Тургор мягких тканей сохранен. Обращает на себя внимание S-образный сколиоз. Зев чистый. Дыхание везикулярное. Частота дыхания-18 в 1 мин. PS=78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД = 90\60 мм рт ст (D=S). Тоны сердца ясные, ритмичные. ?меется варикозное расширение вен нижних конечностей.

Молочные железы развиты,  мягкие, соски чистые. Щитовидная железа не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Матка в нормальном тонусе, соответствует 21 неделе беременности. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, стул регулярный. Отеков нет. Размеры таза не изменены.

Ввиду наличия центрального предлежания плаценты от влагалищного исследования решено воздержаться.

Диагноз: беременность 21 нед. ОАГА (преждевременные роды). Центральное предлежание плаценты. ВУ? - увеличение левого желудочка плода. ПН. Пролапс митрального клапана I степени, Н0. Нейро-циркуляторная дистония по гипотоническому типу. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дискинезия желче-выводящих путей. Нефроптоз справа. S-образный сколиоз.

Дано направление на госпитализацию в родильный дом, рекомендовано увеличить дозу органического магния: Магне В6 Форте по 1 таблетке 4 раза в день, добавить к лечению “ОмегаМама 9 месяцев”2 капсулы 3 раза в день. Женщина на госпитализацию не явилась по семейным обстоятельствам, начат прием назначенных препаратов.

В 22-23 нед. явления ОРВ?, без температуры, лечилась народными средствами.  В 25 нед. появились мажущие кровянистые выделения, была госпитализирована. Со слов женщины, со второй половины беременности периодически  беспокоили боли в суставах нижних конечностей, которые снимались увеличением дозы органического магния (Магне В6 Форте до 4 таблеток в день).

Обследование. По УЗ? - размеры желудочков не изменены, центральное предлежание плаценты подтвердилось. В общем анализе крови – гемоглобин 108 г/л; в общем анализе мочи - оксалаты++;  биохимический анализ крови,  коагулограмма – показатели в пределах нормы; обследована на ВУ? (ЦМВ, ВПГ, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) - результат отрицательный; ЭКГ – синусовая тахикардия, вертикальное положение электрической оси сердца, повышена активность левого желудочка и правого предсердия. 

Осмотрена специалистами: терапевт – НЦД по гипотоническому типу, ДЖВП. Окулист – здорова. Отоларинголог – вазопатия сосудов носа. Кардиолог – пролапс митрального клапана 1 ст., Н0.

В 28-29 нед., вероятно, после перенесенного, не леченного ОРВ? в 22-23 нед., при очередном УЗ? вновь отмечены признаки ВУ?: увеличение правого желудочка мозга плода до 12 мм, правосторонняя каликоэктазия. В этом же сроке – явления симфизиопатии (боли в лонном сочленении). Решено провести 3 сеанса плазмафереза, антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, назначены препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. После проведенного лечения при контрольном УЗш головного мозга плода – левый желудочек 9 мм, правый – 14 мм. Решено продолжить прием Магне В6 Форте по 1 таблетке 3 раза в день и “ОмегаМама 9 месяцев” 2 капс. 3 раза в день (т.е. в той же дозе).  При контрольном УЗ? в 34 недели патологических изменений со стороны ЦНС плода не выявлено. При контроле состояния плода в динамике - КТГ и допплерометрия –  без нарушений. 

 В сроке беременности 25 недель - повышение сахара крови до 6.5 моль/л, кетонурия. Осмотрена эндокринологом, проведен тест толерантности к глюкозе-через 2 часа глюкоза крови 9.4 ммоль/л, что было расценено как нарушение толерантности к глюкозе. Рекомендована диета. Колебания глюкозы крови 4.3-5.4  ммоль/л.

В сроке 35 недель проведен тест толерантности к глюкозе – глюкоза натощак 4.63 ммоль/л, через 2 часа – 7,91 ммоль/л. Коррекция уровня глюкозы проводилась диетой. При обследовании пациентки в динамике до родоразрешения отмечалась нормогликемия; по УЗ? сохраняется центральное предлежание, расхождение лонных костей 6 мм, КТГ, допплер – в пределах нормы. Признаков гестоза в течение беременности не было. Обращало на себя внимание значительное улучшение состояния кожи на фоне приема препарата Омегамама 9 месяцев– отсутствие акне и повышенной сальности.

Пациентка В. была прооперирована в плановом порядке с диагнозом: беременность 38 нед. Центральное предлежание. Симфизит. ОАГА (преждевременные роды). ВУш, пролечено. Анемия легкой степени. ПН. ХВУГП. Пролапс митрального клапана I степени, Н0. Нейро-циркуляторная дистония по гипотоническому типу. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Дискинезия желче-выводящих путей. Нефроптоз справа. S-образный сколиоз.

Родилась девочка, массой 3240 гр, рост 50 см, в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале по Апгар 9/9 баллов. Мама с ребенком выписаны домой в удовлетворительном состоянии на 6 сутки.

После выписки из родильного дома через 2 недели ребенок осмотрен неврологом, состояние удовлетворительное. По УЗ? головного мозга  - патологии не выявлено.

Длительное применение препаратов органического магния и омега-3 ПНЖК позволило пролонгировать беременность до срока доношенной, избежать развития гестоза; способствовало рассасыванию кисты головного мозга ребенка к моменту рождения. Отмечено значительное улучшение состояния кожи. 

 

Рис.5. Случай 3. УЗ? головного мозга ребенка (возраст 2 нед.). Патологических изменений не обнаружено.

 

Заключение                                                                                                                

При дефиците соединительной ткани наблюдается выраженная диспропорция между возрастом плода (неделя беременности) и соответствующей этому возрасту зрелостью. В настоящее время, проблема выхаживания незрелых новорожденных чрезвычайно обострилась (в связи с понижением возраста и веса, допустимого для выхаживания новорожденного). Преждевременные роды характеризуются незрелостью соединительной ткани плода, незрелостью органов зрения. Поэтому, микронутриенты, способствующие вызреванию соединительной ткани плаценты, плода, имеют первостепенное значение для благополучного исхода беременности.

Дефициты более 30 известных на сегодняшний день эссенциальных микронутриентов складываются в определенные «портреты» или «паттерны», соответствующие той или иной патологии беременности. По данным имеющихся фундаментальных и клинических исследований, дефициты потребления омега-3 ПНЖК и магния могут существенно ухудшать прогноз беременности у женщин с ДСТ.

Рассматриваемые в настоящей статье случаи обозначают перспективы комплексного нутрициального подхода к ведению беременных с ДСТ. Несмотря на то, что у всех трех пациенток имелся ДСТ, а акушерский анамнез был существенно отягощен, целевое назначение омега-3 ПНЖК в виде ДГК и цитрата магния с пиридоксином позволило в значительной степени скомпенсировать негативные эффекты ДСТ на течение и исход беременности.

 

Литература

 

1.Цейцель Э.?. Первичная профилактика врожденных дефектов: поливитамины или фолиевая кислота? Росс. Мед. Журнал. Акушерство и гинекология, 2012, № 21, с. 1122-1127.

2.Makrides M, Crowther CA.Magnesium supplementation in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD000937.

3.Грачева О.Н., Громова О.А., Дисплазия соединительной ткани у беременных, М., Миклош, 2012, 173 С. 

4.Грачева О.Н., Лисицына Е.Ю., Торшин ?.Ю., Громова О.А. Омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты и и дефицит соединительной ткани у женщин репродуктивного возраста, Акушерство и гинекология, 2011, №3

5.Торшин ?.Ю., Громова О.А. Экспертный анализ данных в молекулярной фармакологии, 2012, М., МЦНМО, 768с.

6.Mor G. Inflammation and pregnancy: the role of toll-like receptors in trophoblast-immune interaction. Ann N Y Acad Sci. 2008;1127:121-128.

7.Romero R, Gotsch F, Pineles B, Kusanovic JP. Inflammation in pregnancy: its roles in reproductive physiology, obstetrical complications, and fetal injury. Nutr Rev. 2007; 65 (12): S194-S202.

8.Громова О.А., Торшин ?.Ю.,  Калачева А.Г., Рудаков К.В. Резолвины и нейропротектины: систематический анализ нейропротективных производных омега-3 ПНЖК. Неврология и психиатрия им С.С. Корсакова, 2011, №11.

9.von Schacky C, Angerer P, Kothny W, Theisen K, Mudra H. The effect of dietary omega-3 fatty acids on coronary atherosclerosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 1999;130(7):554-562.

10.Torshin I.Yu., Gromova O.A. Magnesium and pyridoxine: fundamental studies and clinical practice. Nova Science, NY, 2009, ISBN-10: 1-60741-704-9.

11. Торшин ?.Ю., Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния. Росс. Мед. Журнал. 2008, Т. 16, № 4, с. 230-238.

12.Serhan CN, Chiang N, Van Dyke TE. Resolving inflammation: dual anti-inflammatory and pro-resolution lipid mediators. Nat Rev Immunol. 2008;8(5):349-361.

13.Андреев А.В., Громова О.А., Федотова Л.Э., Бурцев Е.М. Влияние препарата Магне В6 на цереброваскулярную реактивность у  детей с синдромом дефицита внимания в зависимости от содержания магния в организме, Клин. фармакология и терапия, 2000. №5, С. 31-34.

14.Kerr GR, Lee ES, Lam MK, Lorimor RJ, Randall E, Forthofer RN, Davis MA, Magnetti SM. Relationship between dietary and biochemical measures of nutritional status in HANES I data. Am J Clin Nutr. 1982;35(2):294-307.

15.Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158(6): 2069-2073.

16.Кошелева Н.Г. Роль гипомагниемии в акушерской патологии и методы ее коррекции. Вестн Рос ассоц акушеров гин. 1999; 1:42—46.

17. Орлова С.В. Распространенность алиментарнозависимых заболеваний в России. Юбилейный выпуск к 10-летию кафедры клинической нутрициологии. Вестн РУДН 2009;15—19.

18.Громова О.А.,  Торшин ?.Ю.,  Авдеева Н.В., Спиричев В.Б. Применения витаминов у беременных в разных странах, Вопросы перинатологии, акушерства и гинекологии, 2011, №11.

19. Сухих Г.Т., Торшин ?.Ю., Громова О.А., Рудаков К.В. Молекулярные механизмы регуляции магнием плацентарных белков. Росс. Вестн. Акуш. Гинекол. 6, 2008, c. 9-16.

20. Серов В.Н.  ?спользование препарата Омегамама 9 месяцев» при нарушениях процессов регуляции воспаления и тромбофилии у беременных,  ?нформационное письмо РОАГ (Российского общества акушеров-гинекологов), 08, 2012, С. 1.  

 

Смотреть в pdf

Специалистам Это интересно Блог Фея из буфета Будь в форме